La función de la clínica del Dolor.
Es terrible y desgastante dolor, se puede controlar de diversas maneras en las Clínicas del Dolor.
Dr. Eli Ramirez Ortiz. (CIAAD).
Nadie se escapa de sus efectos ya que es la principal manifestación de cualquier enfermedad o daño en el organismo.
Si bien el dolor es una señal de alarma del organismo para indicar que algo no está funcionando mal, también es sin duda uno de los principales problemas que afectan la salud integral de una persona, es muy subjetivo, ya que cada quien lo vive de forma diferente y muchas veces es incomprendido y minimizado, por lo mismo.
Es la principal causa de consulta médica y es por ello que tanto los investigadores, laboratorios, médicos y pacientes se preocupan por restablecer el bienestar, para poder así también controla adecuadamente la enfermedad del enfermo.
Los anestesiólogos, Algologo, son médicos especialistas que durante una cirugía tienen la responsabilidad de mantener las funciones vitales del cuerpo mientras el enfermo está “dormido” y también controlan el dolor para que el cirujano pueda realizar todo tipo de maniobras como cortar y coser, que de otra forma serían muy dolorosas e insoportables.
Durante los últimos años, muchas de estas técnicas utilizadas para controlar el dolor en una cirugía, se pueden utilizar para controlar otras clases de dolores, por lo que muchos anestesiólogos se han especializado en el control del dolor, y de ello han surgido las llamadas clínicas del dolor.
Existen varios tipos de dolor, el nosiceptivo, que afecta músculos y huesos, el neuropático, que afecta los nervios y el somatoforme, que tiene que ver con el dolor ocasionado por el estado de ánimo, o sea que es psico-afectivo.
Primeramente, es importante diferenciar entre un dolor agudo y un dolor crónico, ya que los tratamientos a seguir son muy diferentes:
- El dolor agudo, es el que dura poco tiempo y se presenta por lo general después de una lesión, cirugía o enfermedad, desapareciendo generalmente cuando la persona sana.
- El dolor crónico, permanece por mucho tiempo a pesar de sanar la lesión original. Este tipo de dolor afecta mucho la calidad de vida, ya que produce enojo, tristeza, desesperación y puede llegar a alterar la personalidad, interrumpir el sueño, interferir con el trabajo y las relaciones, producir ideas suicidas y también afecta profundamente a los otros miembros de la familia.
Los especialistas en el dolor, además de ser expertos en el tratamiento del dolor, también lo son en el establecimiento de la causa del dolor. El diagnóstico se establece después de escuchar la descripción de los síntomas, realizar un examen físico y conocer los antecedentes de salud. A veces son útiles algunos estudios diagnósticos adicionales como radiografías, pruebas de anestesia local y otros.
Gracias a los avances rápidos de la medicina moderna, ahora existe una gran variedad de tratamientos para el dolor, lo que es muy importante, ya que el nivel de dolor varía de persona a persona y esto obliga a establecer siempre un plan individual para el tratamiento que puede incluir un sólo método o una combinación de medicamentos, terapias y procedimientos.
Entre los medicamentos que se utilizan con más frecuencia están los analgésicos, anti-inflamatorios, antidepresivos y anti-epilépticos. Sin embargo es muy importante no consumir por varios días los analgésicos (más de tres días los niños o de 7 en los adultos) y tener un control médico adecuado en el consumo de los demás medicamentos para evitar complicaciones.
Otra forma de tratamiento del dolor es mediante la aplicación de inyecciones, de anestésicos locales alrededor de los nervios o dentro de las articulaciones y pueden o no contener medicamentos, como la cortisona. Esto puede reducir la hinchazón, la irritación, los espasmos musculares o las transmisiones eléctricas anormales de nervios que causan el dolor.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, es un procedimiento muy común. No duele y no requiere agujas. Para ello se utiliza un aparato pequeño, que funciona con pilas y puede estimular las fibras nerviosas a través de la piel para disminuir el dolor. A veces se usa la estimulación eléctrica con acupuntura.
Otro método es la terapia física, que por medio de ejercicios específicos, hidromasaje, ultrasonido, masaje y manipulación, reestablecen además las funciones perdidas o afectadas.
Para calmar el dolor también se utilizan técnicas de relajación como la bioautorregulación que además reducen los espasmos musculares y disminuyen el estrés.
Solamente en casos muy necesarios de debe recurrir a la cirugía, pero antes de deben agotar las otras opciones para el tratamiento del dolor crónico.
En las clínicas del dolor, comúnmente se tratan problemas como: dolor de espalda, el ocasionado por cáncer, herpes, culebrilla, la distrofia simpática, problemas de los nervios, migraña y dolores de cabeza, artritis o secuelas de cirugías o accidentes.
Los centros con programas de tratamiento integral del dolor generalmente están dirigidos por un médico anestesiólogo y un grupo de médicos, enfermeras, terapistas y profesionales en medicina que son expertos en el control de trastornos dolorosos.
Las Actualización sobre Medicación Coadyuvante para el Dolor Crónico No Relacionado con Patología Maligna.
Los agentes coadyuvantes para el tratamiento de los síndromes dolorosos son drogas no opioides con eficacia analgésica, que en algunos casos podrían tener efectos sobre otras patologías comórbidas como la depresión y la ansiedad; si bien su uso no está exento de efectos adversos, además de ser limitado y específico para determinados síndromes dolorosos, resultan un valioso aporte en el alivio del dolor crónico.
Introducción
El tratamiento del dolor crónico no relacionado con patología maligna debería centrarse en una cuidadosa y amplia evaluación que lleve a la definición de uno o más síndromes dolorosos. En el tratamiento del dolor crónico también deben definirse las otras patologías comórbidas que con frecuencia se encuentran en esta población (depresión, ansiedad, entre otras). Por definición, los agentes coadyuvantes son drogas no opioides con eficacia analgésica, pero es posible que numerosos de estos fármacos tengan efectos sobre dichas patologías.
Esta revisión se centra en el posible efecto analgésico de estas drogas. Su objetivo es ofrecer un breve resumen acerca de la información con que se cuenta sobre el mecanismo de acción de las distintas clases de fármacos con actividad analgésica coadyuvante, además de brindar una actualización acerca del uso clínico y los efectos adversos de numerosos de estos compuestos.
Drogas antiepilépticas
Las drogas antiepilépticas deprimen las descargas nerviosas anormales y elevan el umbral para la propagación de los impulsos nerviosos. Se ha encontrado que estos agentes poseen eficacia terapéutica en los estados de dolor neuropático. La carbamazepina (CBZ) y la fenitoína fueron los agentes de elección dentro de este grupo para el tratamiento de la neuralgia del trigémino por más de 40 años. Si bien actualmente han sido reemplazados por drogas más nuevas, mejor toleradas y con un mejor perfil de seguridad, sólo CBZ, fenitoína, gabapentina y lamotrigina han sido evaluadas en estudios a doble ciego. Existen algunos rasgos comunes en todas estas drogas. La dosis inicial debe ser baja, administrarse a la hora de ir a acostarse y debería incrementarse lentamente hasta su nivel terapéutico a lo largo de 4 u 8 semanas. Estos fármacos no poseen un techo, pero con frecuencia son más eficaces en dosis elevadas. Las dosis deberían aumentarse hasta que se observen efectos adversos, para luego reducirla en una pequeña proporción. El alivio del dolor es gradual, por lo que muchos profesionales coinciden en que una investigación adecuada sobre el uso de estos fármacos para el tratamiento del dolor debería durar entre 4 y 8 semanas y realizarse con administración de dosis terapéuticas antes de considerar su ineficacia.
Anestésicos locales
Los anestésicos lidocaína y mexiletina son estabilizadores de membrana que actúan por bloqueo de las compuertas de los canales de sodio de alto voltaje. Han demostrado eficacia en el tratamiento del dolor neuropático en modelos animales. Desde el punto de vista clínico, los estados de dolor neuropático responden de manera transitoria a la infusión endovenosa de lidocaína, pero lamentablemente los efectos sólo están presentes mientras dura la infusión. Por otra parte, la mexiletina no resulta eficaz y posee una alta incidencia de efectos adversos. Su uso tópico en crema (una mezcla de dos anestésicos locales) resulta útil en caso de venopunción y biopsia cutánea, pero no desempeña ninguna función en el tratamiento del dolor crónico. Asimismo, los parches de lidocaína al 5% han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la neuralgia posherpética (un parche cada 12 horas).
Toxina botulínica
La toxina botulínica (TB) es una potente neurotoxina producida por Clostridium botulinum, que bloquea la liberación de acetilcolina a nivel de la sinapsis neuromuscular, llevando a una parálisis fláccida. Hay diferentes subtipos (A, B, C, D, E); la TBA fue aprobada por la FDA en 1989 para el tratamiento del estrabismo.
Cuando se la inyecta por vía intramuscular (IM) en dosis terapéuticas lleva a la denervación química muscular localizada. En dosis apropiadas, el músculo inyectado sólo muestra una denervación parcial y por lo tanto las contracciones involuntarias disminuyen de intensidad sin que se produzca parálisis. El efecto se produce entre algunos días y las 2 semanas posteriores a la inyección y dura entre 6 semanas y 6 meses; y la eficacia clínica dura entre 3 y 4 meses. Durante el pico del efecto los estudios histológicos muestran evidencia de atrofia, pero el tamaño de la fibra y la función se restablecen, aun después de múltiples ciclos de inyección y recuperación.
La TB es de utilidad en síndromes dolorosos asociados con hiperactividad musculoesquelética como distonía cervical (tortícolis), "parálisis del escritor", blefaroespasmo, cefalea tensional, espasticidad de origen central y síndrome de dolor miofascial.
La TBA ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento del blefaroespasmo, espasmos hemifaciales y estrabismo. La TBB, por su parte, ha sido aprobada para el tratamiento de la distonía cervical y puede emplearse cuando el dolor del paciente no responde a la TBA, tal vez debido a la formación de anticuerpos que la neutralizan. Si bien las dosis para la TBA y la TBB son marcadamente diferentes, ambas tienen un perfil similar de efectos adversos. El mayor riesgo que puede observarse es la atrofia y la debilidad muscular debido a un excesivo uso, por lo que se recomienda usar la dosis efectiva mínima inyectada en múltiples sitios del mismo músculo. De esta manera mejora el alivio del dolor a la vez que se reduce la incidencia de efectos adversos.
Antagonistas del N-metil-D-aspartato
El receptor del N-metil-D-aspartato (NMDA) se encuentra en el asta dorsal de la médula espinal y se cree que su activación es necesaria para la sensibilización central. Por este motivo, gran parte de la investigación se ha centrado en el papel de los antagonistas del NMDA en el tratamiento de patologías del dolor. Entre los antagonistas del NMDA clínicamente disponibles se encuentran el dextrometorfano y la ketamina. La metadona podría tener algunas propiedades antagonistas débiles sobre el receptor, agregado a su efecto opioide. En dosis terapéuticas, el dextrometorfano resulta muy sedativo. También la ketamina tiene una gran variedad de efectos adversos neuropsiquiátricos que limitan su uso clínico, aunque se la distingue en algunos informes de casos a dosis muy bajas para el tratamiento del dolor neuropático en pacientes con cáncer avanzado.
Tramadol
Se trata de un análogo sintético de la codeína que actúa a nivel central y resulta útil en el tratamiento del dolor moderado a grave. La droga ejerce sus efectos analgésicos a través de tres mecanismos complementarios. En primer lugar, tanto el compuesto original como su metabolito poseen actividad opioide. En segundo lugar, la unión entre el receptor opioide y el metabolito M1 es 200 veces más eficaz que con tramadol, y el metabolito tiene una potencia 6 veces mayor que la droga madre. En tercer lugar, tramadol también actúa inhibiendo de manera débil la recaptación tanto de norepinefrina como de serotonina.
Tramadol podría ser eficaz en una gran variedad de patologías dolorosas. El potencial alivio para el dolor debido a fibromialgia pudo demostrarse a través de un estudio, al igual que su eficacia en el tratamiento del dolor lumbar crónico. A su vez, los pacientes que reciben tramadol tienen una menor tasa de discontinuación del tratamiento secundario a fracaso terapéutico y un menor puntaje promedio en la escala visual analógica que con placebo, a la vez que muestran puntajes significativamente mejores en los cuestionarios de dolor de Magill y de discapacidad de Roland.
El dolor correspondiente a la enfermedad degenerativa de la rodilla también responde al uso de tramadol en dos fases, a la vez que permitiría reducir el uso de naproxeno sin reducir el alivio del dolor. Los pacientes con neuropatía diabética también experimentan alivio del dolor, sin secuelas. Al compararlo con la morfina en el tratamiento del dolor de pacientes con pancreatitis, tramadol demostró interferir mucho menos con la función gastrointestinal, considerándoselo un analgésico excelente y con frecuencia mejor que la morfina. Además, demostró eficacia en un gran número de patologías dolorosas agudas. La dosis recomendada es generalmente entre 50 y 100 mg cada 4 a 6 horas, pero sin superar los 400 mg/día (300 mg en pacientes ancianos), debido a la posibilidad de convulsiones, fundamentalmente en pacientes de riesgo. Los efectos adversos que se pueden observar son los correspondientes a un opioide: vértigo, náuseas, constipación, cefalea, somnolencia. Otro de los potenciales riesgos que se evalúan es el de abuso, fundamentalmente en pacientes con antecedentes previos.
Corticosteroides
Probablemente los corticosteroides ejercen sus efectos analgésicos a través del bloqueo directo de la entrada nociceptiva y por medio de su acción antiinflamatoria. La supresión que ejercen los corticosteroides sobre la descarga nerviosa y la evidencia de que los esteroides actúan de manera directa sobre la membrana para bloquear la transmisión de la fibra C ofrecen más evidencia sobre su efecto antinociceptivo.
Los corticosteroides promueven la síntesis del inhibidor de la fosfolipasa A2, inhibiendo así la vía de las prostaglandinas a través de la vía del ácido araquidónico y la secuela inflamatoria. Otras de las evidencias sobre el aspecto antiinflamatorio de los esteroides se relacionan con el bloqueo en el desarrollo del edema neuropático, la autotomía mediada por la sustancia P y el bloqueo de la extravasación neurogénica. Sus efectos analgésicos y antiinflamatorios son aprovechados en una gran variedad de cuadros dolorosos. Así, la inflamación crónica de las articulaciones se alivia con la inyección intraarticular de corticosteroides, que a su vez pueden ser un coadyuvante de gran utilidad luego de la cirugía artroscópica. Un curso corto de prednisona oral podría beneficiar a pacientes con migrañas secundarias al excesivo uso de medicación. Por su parte, la administración epidural cervical de metilprednisolona con fines de diagnóstico produce una mejoría clínica más marcada en pacientes con cefaleas cervicogénicas que en pacientes con cefalea tensional. Pero a pesar del potente efecto antiinflamatorio y analgésico de los glucocorticoides, la administración prolongada puede producir efectos adversos potencialmente graves que pueden afectar distintos sistemas. Por este motivo y debido a la extendida duración de la acción, la terapia con corticosteroides debe limitarse a una intervención de tipo episódica, fundamentalmente en las crisis de dolor agudo.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE)
Los estados de dolor crónico con frecuencia se acompañan y se ven agravados por inflamación crónica. Los AINE poseen un registro sólido de eficacia antiinflamatoria y analgésica, a la vez que también son antipiréticos. Su actividad es atribuida a una disminución en la síntesis y liberación de prostaglandinas (mediadoras de los fenómenos inflamatorios). Esto se produce a través de la inhibición generalizada de la síntesis a partir de precursores del ácido araquidónico, mediada por la ciclooxigenasa (COX). Los mecanismos antiinflamatorios y analgésicos parecen ser independientes, siendo diferentes sus efectos sobre las lesiones en tejidos periféricos, columna vertebral y cráneo. También retrasan la producción de leucotrieno B4 y, por lo tanto, la migración de neutrófilos a los sitios inflamatorios. Esto reduce la acción de radicales libres y de enzimas destructivas asociadas con los fenómenos inflamatorios. El efecto clínico de los AINE se debe a la inhibición de la actividad de la COX-2, que es la que predomina en los fenómenos antiinflamatorios.
La introducción a partir de 1999 de AINE selectivos introdujo la posibilidad de inhibir la producción de sustancias importantes que participan en la producción de dolor e inflamación, pero sin comprometer los efectos beneficiosos gastroprotectores que posee la COX-1. Sin embargo, los inhibidores de la COX-2 tienen efectos adversos renales vasoconstrictores pero raramente producen hipersensibilidad a nivel hepático. Este tipo de agentes se utiliza en una gran variedad de cuadros, entre los que se incluyen: mialgia, artralgia, artritis y otros trastornos musculoesqueléticos, dolor lumbar agudo y crónico, dolor traumático o posquirúrgico, trastornos autoinmunes o del tejido conectivo, dismenorrea, prostatitis y fiebre. Las características comunes dentro de este grupo incluyen una pronta analgesia con bajas dosis y un efecto antiinflamatorio retardado con altas dosis, dosis máximas que limitan la necesidad de aumentar la dosis para las formas más graves, sin efectos adversos sobre el sensorio y la respiración, sin potencial adictivo y generalmente con un perfil favorable riesgo/beneficio. Entre los posibles efectos adversos se incluye la gastropatía (que va desde náuseas y dispepsia hasta úlcera perforada), disfunción hasta insuficiencia renal, hipertensión arterial (HTA), edemas, aumento de las enzimas hepáticas, agravamiento de patología de las vías aéreas y prolongación en el tiempo de sangrado debido a la inhibición en la agregación plaquetaria. Se trata de agentes que pueden interactuar con otras drogas, por lo que se recomienda tener precaución en los tratamientos combinados. Entre los inhibidores de la COX-2 introducidos en el mercado en los inicios de 1999 se incluyen celecoxib y rofecoxib. La FDA recomienda el uso de cualquiera de ellos para el tratamiento del dolor o la osteoartritis, y del celecoxib para la artritis reumatoidea.
Relajantes musculares
Los relajantes musculares son con frecuencia utilizados como coadyuvantes en pacientes con dolor crónico musculoesquelético. Los prerrequisitos para su uso son historia clínica y examen físico completos que confirmen la existencia de espasmos musculares. Debido a que algunas de estas drogas pueden tener un potencial adictivo, la dosis diaria y la duración del tratamiento requieren una cuidadosa discusión abierta y el posterior acuerdo entre el médico y el paciente. El profesional debería considerar opciones de tratamiento no farmacológicas, como fisioterapia, masajes, técnicas de relajación o acupuntura. Sin embargo, la evidencia existente resulta insuficiente para brindar al profesional una orientación racional para el uso de este enfoque como tratamiento analgésico y antiespástico. Los pacientes con lesiones de la médula espinal con frecuencia presentan una actividad y una movilidad limitadas en la vida diaria debido a la presencia de espasticidad, dolor, pérdida en el rango de movimiento, contracturas y trastornos del sueño.
Una revisión sistemática sugiere que el baclofen intratecal podría reducir la espasticidad y la tizanidina podría mejorar el puntaje de Ashworth pero no la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria. La eficacia absoluta y comparativa, y la tolerabilidad de los agentes antiespásticos en la esclerosis múltiple se encuentran escasamente documentadas y no se pueden hacer recomendaciones orientativas en cuanto a su uso. Todavía es necesario desarrollar mejor los criterios para tratar algunos componentes de los síndromes de la neurona motora superior y validar las mediciones de espasticidad. Entre estos agentes se encuentran diazepam, baclofen, carisoprodol, ciclobenzaprina, methocarbamol, tizanidina y dantrolene.
Antihistamínicos
Las vías histaminérgicas y serotoninérgicas centrales se encuentran involucradas en la nocicepción, y drogas antihistamínicas como la difenhidramina, entre otras, probablemente podrían modular la percepción del dolor. El citrato de orfenadrina es un derivado monometilado de la difenhidramina y parece tener tanto efectos antinociceptivos como propiedades relajantes musculares.
Fenotiazinas y benzodiazepinas
Los neurolépticos fenotiazínicos se usan con frecuencia agregándolos a un opioide, pero existe escasa evidencia de que las fenotiazinas y las benzodiazepinas (BZD) tengan efectos analgésicos de importancia. Se dispone de alguna evidencia de que los efectos analgésicos existen sólo con el uso inyectable de levomepromazina. El diazepam, como BZD, puede ser útil para los espasmos musculares y como tratamiento de urgencia para la ansiedad asociada con el dolor.
Sin embargo, las fenotiazinas y las BZD muestran una tendencia al incremento de los efectos adversos de los opioides, lo cual limita su uso. Agregado a ello existe una amplia variedad de efectos adversos de manejo bastante problemático, basados en sus propiedades antimuscarínicas (sequedad de boca, retención urinaria, retraso del vaciamiento gástrico, íleo paralítico, constipación, delirio), antialfaadrenérgicas (hipotensión ortostática, riesgo de caídas) y otras. Entre los efectos adversos extrapiramidales (EP) que presentan los neurolépticos se incluyen acatisia, parkinsonismo inducido por neurolépticos y reacciones distónicas agudas. Las fenotiazinas y las BZD deberían entonces ser utilizadas en forma individual para el tratamiento de la analgesia, debido a estos efectos negativos que producen.
Antidepresivos
Los agentes antidepresivos (ATD) han sido ampliamente utilizados para los síndromes de dolor crónico. Sin embargo, debido a que el dolor crónico es un fenómeno amplio, más que un simple estímulo nociceptivo, las indicaciones para su uso como coadyuvantes no siempre están claras. Los ATD con frecuencia se usan para alcanzar tres objetivos a la vez: como analgésicos, antidepresivos y como ayuda para el buen dormir. Los mecanismos exactos de acción no han sido claramente definidos, pero deberían ser consideradas tres posibles explicaciones de sus efectos. En primer término, queda claro que la depresión con frecuencia acompaña, y probablemente predispone, los estados de dolor crónico en los pacientes. En segundo lugar, los ATD podrían tener propiedades analgésicas independientes de sus efectos ATD. Tercero, estas drogas son sedantes y entonces podrían mejorar el sueño en los pacientes con dolor nocturno.
El mecanismo de la acción analgésica de los ATD aún no ha podido ser dilucidado por completo. Interactúan con una complicada gama de neurotransmisores (NT), entre los que se incluyen norepinefrina, dopamina y serotonina. Los tricíclicos, la clase que posee la más poderosa evidencia de efecto analgésico, provocan analgesia independiente del efecto ATD y con un más rápido inicio. Los efectos adversos más comunes incluyen aquellos sobre el área cognitiva y las interacciones farmacológicas. Sin embargo, cada clase de ATD tiene efectos adversos típicos: anticolinérgicos y cardíacos, en el caso de los tricíclicos, o gastrointestinales (GI), en especial náuseas y efectos neuropsiquiátricos, particularmente cefalea y temblor, entre los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
En algunos síndromes dolorosos con aspectos psiquiátricos complejos, como el síndrome de intestino irritable o la fibromialgia, el efecto ATD de una droga es probablemente más importante para el control del dolor que su efecto analgésico. El uso de ATD convencionales como la amitriptilina en la fibromialgia ha sido ampliamente estudiado y parece ser eficaz. Los ATD han demostrado ser eficaces en el dolor relacionado con el síndrome del intestino irritable y en pacientes diagnosticados con dolor psicogénico o trastornos somatomorfos, en los que el tratamiento ATD reduce el dolor de manera significativa. No obstante, los resultados del tratamiento ATD en pacientes con dolor lumbar son controvertidos.
Cuando se los compara con placebo, los ATD poseen efecto analgésico en una gran variedad de síndromes neuropáticos (neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética y dolor facial atípico), a pesar de las presumibles diferencias en cuanto a los mecanismos subyacentes al dolor.
Entre los agentes tricíclicos se incluyen: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, amoxapina, doxepina, protriptilina, trimipramina y desipramina. En el grupo de los heterocíclicos se consideran: maprotilina y mirtazapina. Por último, los atípicos: trazodona, venlafaxina, bupropión, nefazodona y los ISRS fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina.
Conclusiones
Una gran variedad de agentes coadyuvantes han demostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico. La mayoría de las drogas mencionadas podrían tener efectos analgésicos sólo en situaciones clínicas específicas, por lo que requieren una evaluación cuidadosa y una correcta definición del síndrome doloroso. Para muchos de los fármacos analgésicos que se utilizan como coadyuvantes, la evidencia clínica disponible es sólo aplicable en algunos síndromes, por lo que se recomienda un uso cauteloso en otros síndromes y poblaciones. Dada la naturaleza compleja del dolor crónico es recomendable el uso de un enfoque de tratamiento amplio en el que se incluyan métodos no farmacológicos, a fin de evitar el uso de medicamentos con tendencia a producir efectos adversos. No obstante, el uso limitado y específico de los tratamientos analgésicos coadyuvantes implica un valioso aporte en el alivio del dolor.
El Dolor.
Dolor a través de la Historia.
Dr. Eli Ramírez Ortiz. (CIAAD).
Cientos de miles de años pasaron antes de que el hombre dejara de depender totalmente de sus manos para recoger comida y se dedicara a la caza y a la pesca valiéndose de pedernal y piedra, hueso y madera. En esta cabalgata histórica hay dos hechos dignos de destacar: uno es que en un millón de años el hombre progresó poco en el uso de sus manos, alcanzando su máxima destreza en tiempos de la antigua Babilonia y Egipto; el otro es que la tecnología del lejano oriente fue siempre muy superior a la de Europa. Mientras que los filósofos Griegos hilaban sus sutiles filosofías, más sutiles que una delicada batista, los chinos habían inventado ya la pólvora y el grabado, la balística y la cerámica, la cosmética y la cirugía plástica, la anestesia.
Hay un momento dramático en toda vida, ya sea la de una dama del Park Avenue neoyorquino, el director ejecutivo de una gran industria de Detroit, el pescador en los klong de Bangkok, o el cazador de vicuñas en las alturas de los Andes, que es cuando un enfermo se enfrenta con el médico. El dolor es en general la señal de alarma de que no estamos bien de salud y a él se agregan otros procesos subjetivos -los síntomas- u objetivos -los signos-. Mediante el descubrimiento de tales síntomas y signos en el diálogo exploratorio, el médico llega a establecer su diagnostico, que es la brújula con la que navega en el mar misterioso de la enfermedad. Los primeros cinco minutos de ese diálogo, que comienza con la queja del enfermo y continúa con las preguntas del médico, son fundamentales para el inicio del proceso curativo. Y en esa acción, ambos, médico y enfermo están solos (...)
Históricamente el progreso de la medicina se ha basado siempre en nuevos modos de "ver" la realidad morbosa que es el enfermo. Hipócrates lo vió como un hombre doliente; Galeno lo vio en función no solamente de sus humores sino también de sus órganos enfermos, como hacemos hoy día. Morgagni relacionó los síntomas del paciente con las lesiones en vísceras determinadas, lo que a su vez sirvió de inspiración a la hazaña de Laennec, el invento del estetoscopio; Addison, con sus estudios sobre las glándulas suprarrenales, enseñó que acaso en las lesiones endócrinas tenían su origen ciertas enfermedades. Claude Bernard, esa gigantesca figura que no sólo fue un fisiólogo sino la fisiología misma, nos enseñó a pensar fisiológicamente, es decir, no en función de estadísticas y datos de laboratorio solamente, sino también en función de los procesos normales alterados del cuerpo humano. Virchow, redujo a un nivel celular este concepto y con Pasteur se inició la "tiranía" del microbio, que imperaría durante muchos años. Ehrlich y Flemming aportaron nuevas formas de terapia, así como nuevos enfoques del problema de la enfermedad, nuevos atalayas donde avistar el problema del origen de la enfermedad. Común denominador de todos estos hombres de ciencia fue el saber comunicar con claridad y precisión sus observaciones del ser enfermo. (1)
Todas las personas que habitamos este planeta hemos sentido dolor en un momento determinado de diferente etiología (etios: causa, logos: tratado) e intensidad; pero son pocos los individuos que conocen con profundidad las repercusiones del dolor, este mal tan común que no distingue razas, clases sociales ni religión. El sentirlo afecta el entorno físico, socioeconómico, cultural y psicológico de la persona que lo sufre; la intensidad del dolor puede ser: ligera, moderada o severa. La tolerancia individual al dolor difiere significativamente de una persona a otra y guarda relación con el estado anímico y el entorno.
En 1973 se fundó la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), la que definió este síntoma como: "una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada con el daño real o potencial de algún tejido que se describe en términos de tal daño" (2). El dolor se considera como una impresión penosa experimentada en un órgano y transmitida al cerebro por los nervios sensitivos (3).
Se afirma que el dolor es una sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo humano cuya etiología puede ser interna o externa (4). Otros investigadores piensan que el dolor es un fenómeno subjetivo que consiste en una sensación desagradable y que indica una lesión real o potencial del organismo humano. El dolor así como sus aspectos de percepción y de reacción, han permitido clasificarlo como una sensación importante para la autopreservación del individuo.
Diversas son las dimensiones de estudio del dolor -la etiología, el sitio de localización, la intensidad, el tipo, la duración, la irradiación y las causas que lo incrementan o disminuyen así como la magnitud en la que se presenta: el dolor puede ser agudo o crónico. Al dolor crónico los pacientes lo interpretan como un fenómeno normal, pues la angustia y el malestar que provoca se transforman paulatinamente en una sensación común no agradable, pero que llega a ser tolerable. Es frecuente que los pacientes informen al médico o al psicólogo que el dolor tiene varias semanas, meses o años de duración, pero lo extraordinario es que han aprendido a convivir con él. El dolor se torna cotidiano y le permite al paciente sobrevivir.
El dolor es un síntoma subjetivo que se externa y se percibe a través de alteraciones musculares como la mímica, los gritos y las actitudes del paciente; sus manifestaciones pueden ser secretorias y circulatorias -lágrimas, sudor, palidez, rubor, palpitaciones- así como de tipo nervioso, representadas por temblor, fiebre y convulsiones.
El dolor está influenciado por la cultura y la comunidad a la que pertenece el individuo, de ahí que la "sociedad en la que el hombre vive, se convierte en un factor condicionante para la formación de los patrones de reacción de éste ".
Notas para una historia del dolor
El hombre conoció el dolor cuando apareció en la superficie terrestre durante el periodo llamado Pleistoceno, entonces era nómada y un ser desnudo e inerme. Convivió con el dolor y luchó contra las adversidades del medio ambiente, evitó las zonas inhóspitas, compartió la caverna con bestias, huyó del bosque en llamas y otras ocasiones quedó inmovilizado por un diluvio. Es indescriptible el miedo, la angustia, la amargura y el dolor a los que estuvo expuesto el hombre durante miles de años.
Los huesos "humanos" que se extrajeron de excavaciones prehistóricas muestran diferente patología como abscesos dentarios y fracturas expuestas, manifestaciones indudables del sufrimiento de esos seres. Se localizó un fragmento de esternón que aún contenía la punta de obsidiana de una flecha, el traumatismo no fue fatal porque no penetró en órganos vitales, pero convirtió a la víctima en presa fácil, este individuo fue incapaz de extraer el cuerpo extraño y no sobrevivió. En la actualidad tenemos que hacer un ejercicio de imaginación para hacernos una idea de la experiencia que este traumatismo provocó, se entiende que el cuerpo extraño produjo en la piel y el hueso un dolor severo, ignoramos cómo lo percibían estos hombres y el significado que pudieron atribuirle.
El dolor y su significado a través de la historia no se ha documentado en forma continua, sino en episodios y diferentes momentos. Algunos de estos fragmentos se describen a continuación relacionándolos con diferentes dimensiones asociadas a la vivencia del dolor. Así los cretenses en el siglo XIII a.C. adoraron a quien representó la mitigación del dolor. En la Isla de Creta fue venerada la diosa de la Adormidera, quien en su corona tiene el pericarpio (parte de la semilla) del opio, representando los cortes típicos que se realizan para la obtención del jugo que contiene esta sustancia; este hecho demuestra su expansión en el Mediterráneo. La diosa, en su rostro refleja el éxtasis del adicto. El culto del que fue objeto, se debía a que el opio era considerado un regalo de los dioses por sus efectos sedante y analgésico.
En el año 1400 a.C. la adormidera se cultivaba en Egipto. El opio que emplearon con frecuencia era el thebaicum, que procedía de Tebas, capital del Alto Egipto. Se descubrieron algunas jarras egipcias con la forma del pericarpio, los egipcios lo utilizaban por su efecto terapéutico. Ellos practicaban las trepanaciones para aliviar el dolor que causaban los malos espíritus; la gente entendía al dolor como algo sobrenatural y por eso el brujo efectuaba perforaciones en el cráneo para que los malos espíritus salieran. Esta creencia no se limita a las culturas antiguas, las trepanaciones actualmente se practican en algunas regiones de África.
Los griegos pensaban que si dormían una noche en el Templo de Esculapio, dios de la medicina, aliviarían el dolor. El término "hermenéutica" deriva de Hermes, dios mensajero, quien es el Señor de los Sueños y de los Ritos de Adivinación; una de sus actividades era el arte o ciencia de la interpretación, metafóricamente se habla de la hermenéutica del dolor cuando se hace referencia a la interpretación de éste.
En la cultura griega se pensaba que las enfermedades y su curación las originaban los dioses, el dolor tenía una doble connotación: implicaba procesos biológicos invisibles que ocurrían dentro del organismo y un castigo de los dioses. El dolor se unió al sentimiento de pecado y esta asociación fue representada en la mitología. Los mitos son la primera manifestación literaria de la interpretación que hizo el hombre del mundo y el dolor.
A Prometeo los dioses lo castigaron por desobediente, cuando transmitió a los hombres el secreto de la producción del fuego, se le consideró el iniciador de la civilización humana, el dolor no solamente pertenece a la prehistoria, sino también al inicio de la civilización. Los griegos no diferenciaban entre la psyché, el alma no palpable, y la physis, lo material o palpable de los seres humanos, ambos aspectos le son inherentes al mismo ser.
Fue con Hipócrates (377 a.C.) padre de la medicina, que se separó a los dioses y a los espíritus de la enfermedad, y ésta se explicó de acuerdo con un proceso biológico. Desde entonces, al dolor se le consideró como un síntoma.
A Hornero, siglo IX a.C., el dolor le preocupó menos que la muerte. La descripción que hizo de las heridas fue superficial e impersonal, como si desconociera este síntoma. Ocasionalmente mencionó el dolor para destacar su desaparición inmediata en escenas donde se representaba el tratamiento médico o la asistencia divina. La plegaria de Glauco a Apolo es fehaciente, dado que él es presa del dolor, Hornero la interpretó así: Apolo hizo cesar el dolor de inmediato. El mundo épico muestra que sus héroes aceptan el dolor con estoicismo, una de la actividades de Apolo, el dios arquero, era curar.
En la cultura griega existen diversos ejemplos de la representación del dolor. En el caso de Lacoonte, quien era sacerdote de Apolo en Troya, el dolor se expresa a plenitud y se manifiesta en el momento de ser ahogado con sus dos hijos por dos serpientes monstruosas. Platón (458-348 a.C.) definió el temor como "la anticipación del dolor" y clasificó a éste entre las emociones. En el Fedón, intentó mostrar cómo el dolor y el placer, nacen uno del otro. Aristóteles (384-322 a.C.) escribió "el dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo siente".
La filosofía estoica surgió en Grecia gracias a Zenón, siglo IV a.C. Con los filósofos Séneca, Epícteto y Marco Aurelio esta corriente filosófica alcanzó su esplendor en Roma. Marco Aurelio -quien gobernó del año 161 a 180 d.C., periodo que se considera la Edad Dorada del Imperio Romano- pensó junto con Epícteto que el dolor estaba dominado por la mente. El dolor ocupó un lugar preponderante en el pensamiento greco-romano. La sabiduría y el propósito moral de Epícteto requerían que el individuo dominara voluntariamente y en forma total al dolor, estaba convencido de que éste implica una vida de esclavitud. Marco Aurelio afirmó que la victoria del alma sobre el cuerpo es el triunfó sobre el dolor. Séneca señaló: "hay cierto decoro hasta en el dolor y quien es sabio, debe guardarlo".
Después del nacimiento de Cristo, Escribonius Largus, médico de cámara y erudito romano, describió y clasificó al opio como un medicamento que fue utilizado en las formas farmacéuticas siguientes: píldoras, supositorios, cataplasmas y lavativas. También recomendaba colocar en el sitio en donde se localizaba el dolor una anguila para que sus descargas eléctricas lo suprimieran. Galeno (131-201 d.C.) describió el opio como un somnífero y calmante potente que produce enfriamiento del cuerpo, el cual puede causar la muerte. Insistía que las preparaciones medicamentosas debían mezclarse con ingredientes que estuvieran templados (7).
El dolor tuvo una representación simbólica en el escenario, los griegos utilizaban una máscara para representar el dolor y en las obras de Eurípides (480-406 a.C.) los personajes fueron atormentados por él. Platón, Da Vinci (1452-1519) y Freud (1856-1939) afirmaron que en la comedia se mezcla el dolor con el placer y ambos son agentes de aprendizaje y control.
En México, en la Gran Tenochtitlán, los aztecas practicaron sacrificios humanos, la liturgia de estos sacrificios a través del dolor servía para comprar la paz en un mundo dominado por divinidades crueles. Durante la Guerra Florida se tomaban prisioneros, al guerrero más fuerte y valiente de ellos, a quien le era inherente una escala alta de valores y principios, lo trataban como a un ser superior, le proporcionaban un atuendo magnífico, su alimentación estaba integrada por manjares y se le atendía con caballerosidad. Posteriormente, el prisionero ingería una infusión a base de plantas soporíferas y anestésicas y se le conducía con gran pompa a la cúspide del Templo Mayor. Se le ataba de pies y manos y cuatro individuos lo sujetaban, se le recostaba en la Piedra de los Sacrificios para que arqueara el torso y expandiera el tórax y con un solo movimiento se efectuaba una laparotomía con una hoja de obsidiana afilada, de inmediato el sacerdote le extirpaba el corazón, el hígado y a veces los pulmones. El temor al dolor y a la muerte eran considerados una ofrenda a la divinidad.
Los Grandes Señores Mayas se perforaban el pene con la púa de un maguey, era un sacrificio para ofrendar y derramar sangre para los dioses. En el Periodo Clásico, los mayas a los prisioneros de guerra les extraían las uñas de los dedos de las manos, con el fin de impedir su participación en otro conflicto bélico y después los liberaban. A quienes sufrían este castigo los integrantes de su grupo los consideraban héroes por el dolor infligido, el guerrero era premiado con un nivel de vida mejor y los dedos sin uñas los mostraba con orgullo (8).
Los incas, oriundos del Perú, con el objeto de abolir el dolor utilizaron la cocaína; durante las trepanaciones aplicaban en los labios de la incisión hojas de coca maceradas.
En la cultura mesoamericana con frecuencia los médicos solían ser sacerdotes y los sacerdotes, médicos, así como los shamanes de los asiáticos e indios americanos -shamán significa el que conoce- desempeñaron un doble papel: curar a los enfermos y la comunicación con el mundo de los espíritus.
En la edad media a fines del siglo X, en el monasterio de Montecasino en Italia, los monjes elaboraban esponjas somníferas con el fin de anestesiar al paciente. En el año 1010, el oftalmólogo musulmán Jesús Haly antes de practicar una intervención quirúrgica, tranquilizaba a los pacientes administrándoles jarabe de amapola. Les recomendaba aspirar el vapor de semillas de amapola molidas con cáscara de mandrágora.
En la Edad de la Fe las manifestaciones en el mundo cristiano sobre el dolor fueron frecuentes, éste sirvió como medio de contacto con Dios. Se describieron "Los siete dolores de la Virgen", a los que estuvo sometida, y se exaltaron diferentes etapas de su vida a partir del sufrimiento: La Profecía de Simeón; La Huida a Egipto; El Niño Perdido en el Templo; La Calle de la Amargura; La Crucifixión de Jesús; El Descenso de la Cruz y La Sepultura de Jesús (9).
Al dolor físico y espiritual se le denominó dolor visionario o dolor del martirio, el que es una imitación de los sufrimientos de Cristo en la cruz, un ejemplo es el dolor de San Sebastián cuando sufrió el martirio con la mirada en lo alto. Otros mártires soportaron un sufrimiento semejante al de San Sebastián o el de San Esteban cuando fue lapidado. El dolor en grado superlativo que imaginaron los doctores de la Iglesia católica medieval era la agonía del alma apartada de Dios. Dolores experimentados intensamente eran un medio para mantenerse en estado de gracia. Santa Teresa de Ávila (1515-1582), cuyo nombre era Teresa de Cepeda y Ahumada, consideraba a éstos como un medio y símbolo de unión con Dios.
El dolor se presenta durante un momento crucial de transición. Es el producto de una sensación de conflicto o de tensión entre dos mundos que se aproximan pero no se tocan. En la obra maestra de Dante Alighieri, La Divina Comedia, los dolores sufridos en el infierno de los que ahí se encuentran recluidos, son un medio para corregir la conducta humana equivocada, así el temor, el castigo o el dolor son jerarquizados de acuerdo con la trascendencia del pecado o el delito cometido. Leonardo Da Vinci escribió: "el mal principal es el dolor del cuerpo". En su dibujo titulado Alegoría del placer y el dolor, las dos figuras están unidas, dado que nunca se da uno sin el otro.
En esa época, se practicó la autoflagelación la que tuvo una fuerte carga emocional, intensificada cuando había desastres naturales y humanos pues se practicaba como una penitencia: instrumento idóneo para recuperar la estabilidad y el orden cósmico. De esta manera, el dolor adquirió un sentido de sacrificio y de ofrenda para pedirle a Dios que restableciera lo perdido. Aún existen organizaciones religiosas donde sus miembros se someten voluntariamente a la acción torturante del flagelo y el cilicio.
Ugo Teodorico del Borgognoni, médico de Boloña, en 1258 indujo la anestesia general con esponjas; se empapaban en soluciones narcotizantes, opio, mandrágora, cicuta y lechuga y antes de la intervención se colocaban sobre el rostro del paciente. En la segunda mitad de este siglo, Arnau de Vilanova, médico catalán, ministraba al paciente opio, raíz de mandrágora y beleño: "Se desmenuzan estos ingredientes y se mezclan con agua. En caso de amputación se empapa un paño con este líquido y se le coloca al paciente sobre la frente y la nariz para que duerma". Para inducir la anestesia, ocasionalmente se emplearon medios físicos, como cubrir un miembro con hielo o producir isquemia con un torniquete; la pérdida transitoria del conocimiento por un traumatismo en la cabeza o el estrangulamiento aliviaban el dolor.
Los árabes inventaron el alambique, inicialmente lo utilizaron para destilar perfumes y posteriormente alcohol, los espíritus fuertes del vino se prepararon en Europa desde el siglo XII pues el alcohol empezó a ingerirse durante la epidemia de la Peste Negra en el Siglo XIV. De 1347 a 1351 en Europa hubo una epidemia de peste, la que se conoce con el nombre de la "Muerte Negra" que devastó a Europa Central. El agente etiológico fue la asociación de diferentes cepas bacterianas patógenas.
Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus Von Hohenheim (1493-1541), quien se autodenominó Paracelso para indicar que era más grande que Celso, fundó en el siglo XVI la escuela de los Iatroquímicos: médicos químicos. Paracelso durante la primavera de 1527 emitió opiniones favorables sobre el opio como un medicamento eficaz y lo llamó "láudano", que en latín significa "alabable". Sus recetas tenían como base los alcaloides de solanáceas como la mandrágora, el beleño y la belladona. Renato Descartes (1596-1650) pensó que el sistema nervioso estaba integrado por tubos largos e ininterrumpidos que corrían directamente desde la piel hasta el cerebro. Fue el primero en describir el dolor de los amputados (en el miembro fantasma), demostró de modo concluyente que no se origina en el cuerpo sino en la mente. El dolor psicogénico se origina en la mente e implica la inexistencia de una causa orgánica.
El continente sufrió otra epidemia en el año 1561, Jean de Venette, monje carmelita y profesor de teología en la Universidad de París, escribió: "...tan grande era la mortalidad, que durante largo tiempo, 500 difuntos eran llevados en carretas, con gran devoción, al Cementerio de los Santos Inocentes para ser enterrados. Un gran número de santas hermanas, el que a menudo se renueva por la peste, sin temor atendieron con dulzura y humildad a los enfermos y sin pensar en el horror, hoy descansan en paz con Cristo, como nosotros piadosamente lo creemos". La respuesta de la gente ante tal suceso fue la búsqueda del conocimiento médico, el sufrimiento y el dolor se interpretaron como manifestación de la ira divina.
Es en el siglo XVII en el que hubo una estrecha relación entre el dolor y la religión. El físico janseniano Blas Pascal pronunciaba una oración "para pedir a Dios por el buen uso de la enfermedad". Para Pascal el dolor no era algo que se sufre o se soporta, sino algo que se interpreta, lo consideraba un castigo divino y era una prueba de fe y un medio de redención. A finales de este siglo aparecieron los primeros relatos médicos sobre la asociación entre histeria y dolor.
El siglo XVIII es una centuria en la que hubo pocos escritos sobre el dolor y con frecuencia se utilizaron los aforismos latinos. Los médicos ignoraban lo que significa el dolor para el paciente y creían que los nervios eran tubos vacíos por los que circulaban pequeños organismos venenosos, llamados "espíritus animales". Francisco María Arouet, famoso enciclopedista llamado Voltaire (1694-1778) escribió: "la felicidad es sólo un sueño, y el dolor, realidad". El escritor Edmund Burke afirmó: "El hombre que padece un dolor severo, tiene los dientes apretados, las cejas contraídas, la frente arrugada, los ojos hundidos y girando, los pelos de punta, la voz forzada, emite gruñidos y breves gritos agudos, todo el cuerpo estremecido, temblando."
A mediados del siglo XIX existía en Nueva Inglaterra, Estados Unidos, una masa de vendedores ambulantes, hipnotizadores y químicos aficionados quienes declaraban poder liberar a la humanidad del dolor, uno de los productos en venta era el aceite de serpiente. Durante este siglo persistieron los casos de dolor asociados con la histeria, los médicos norteamericanos como el neurólogo Nicolás Frederick 1825-1872 trataban esta patología cauterizando el clítoris a las pacientes, les parecía que el apetito sexual era inmoderado.
Antecedentes de la anestesia moderna
Es en el siglo XVIII en el que se dan los primeros descubrimientos que son la base para el desarrollo de lo que será la anestesia en nuestros días. En 1766 Priestley describió las propiedades físicas y químicas del óxido nitroso y 20 años después él y Humphrey Davy comunicaron su afecto analgésico. Transcurrieron 20 años más para que Michael Faraday describiera que la inhalación de éter dietílico tenía efectos similares a los del óxido nitroso.
En 1832 Pierre Robiquet aisló la codeína y años después el laboratorio Merck, la papaverina. En la década de 1840 se introdujo la anestesia en cirugía lo cual marcó un avance importante, se trataba de una época en la que había preocupación por el bienestar del prójimo. Sir James Simpson, médico británico, introdujo la anestesia en obstetricia. El 19 de enero de 1847 utilizó el éter por primera vez durante un trabajo de parto, y el cloroformo el 8 de noviembre del mismo año. El uso de la anestesia durante el parto despertó una violenta oposición entre los médicos y el público, el clero etiquetó a Simpson de hierático, blasfemo y agente del demonio apoyándose en la admonición bíblica: "parirás con dolor". El anestésico que tuvo gran aceptación fue el cloroformo, Simpson lo ministró con éxito a la Reina Victoria de Inglaterra durante el trabajo de parto, por este hecho a esta técnica se le denominó: "anestesia a la Reina", la cual se utilizó durante 100 años (11). A pesar del relativo confort que adquirió el paciente quirúrgico, la cirugía no se incrementó.
Posteriormente en Estados Unidos se utilizó una analgesia para suprimir el dolor durante el trabajo de parto, la paciente quedaba en un estado de semiinconciencia, inducido por la ministración de escopolamina y morfina, conocido con el nombre de "sueño en duermevela". Esta técnica se desarrolló en Alemania al finalizar el siglo XIX, la parturiente no recordaba haber sentido dolor. La angustia contribuye a incrementar el dolor y esporádicamente se exacerba cuando la fecha del trabajo de parto se aproxima. En ese siglo se ignoraba que el recién nacido sufría depresión farmacológica originada por la escopolamina y la morfina, en la actualidad no se utilizan.
Albert Niemann en 1860, en Alemania, aisló un alcaloide de las hojas de coca, erithroxylon coca y la denominó "cocaína", comunicó el efecto entumecedor que produce en la lengua, pero su descubrimiento fue ignorado. En Edimburgo, una década más tarde, en 1873, Bennet publicó sus experimentos con cocaína; en 1880, von Anrep determinó sus propiedades farmacológicas, y Coupart y Borderan describieron la pérdida del reflejo corneal en animales. En 1877 Fauvel utilizó la cocaína en laringología, y en 1882 Laborde la empleó en cirugía de nariz y faringe. El 15 de septiembre de 1884, en el "XVI Congreso de Oftalmología" efectuado en Heilderberg, KarI Koller comunicó el resultado del uso de la cocaína como anestésico local, desde entonces se generalizó el empleo de este fármaco. Sigmund Freud, compatriota de Koller y compañero del hospital en Viena, describió las propiedades anestésicas de la cocaína. Koller tuvo conciencia clara de la importancia de su investigación y fue testigo de la influencia que tuvo para el desarrollo de la anestesia locoregional.
En 1884, en el Hospital Bellevue, de la Ciudad de Nueva York, William Halsted, ministró cocaína en troncos nerviosos, así nació la anestesia de conducción en regiones periféricas: el primer nervio que bloqueó fue el mandibular. En 1885, Corning en la misma ciudad, experimentó en animales la anestesia raquídea. En 1891, Quincke demostró la utilidad de la punción lumbar como método para el diagnóstico. Corning una década más tarde practicaría la punción lumbar, "técnica de Quincke", inyectando solución de cocaína, propuso a la Sociedad de Cirujanos de esa ciudad, que se utilizara para la anestesia quirúrgica, pero no lo aceptaron, carecían de un marco teórico para comprenderlo. En Alemana en el año de 1898, Augusto Bier logró la primera anestesia lumbar en animales, posteriormente la practicó en su asistente Hildebrandt y después en él. En 1899 en Francia, Teodoro Tuffier, independientemente de Bier, produjo anestesia lumbar inyectando una solución de cocaína entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Un año más tarde publicaría en la Revista La Semana Médica esta técnica.
En 1890 Sequah reunió en Londres una multitud con el ofrecimiento de extraer un diente sin dolor. Mientras tanto en Bostón estaba en boga el uso quirúrgico del éter. Los odontólogos gestaron la "Revolución Científica en la Anestesia Quirúrgica", introdujeron el éter dietílico y el óxido nitroso. El odontólogo Horacio Wells durante una función teatral observó que uno de los actores, bajo el efecto del óxido nitroso, se hirió y no manifestó dolor. Al día siguiente Wells intentó mostrar este hallazgo en el Massachusetts General Hospital, lamentablemente, durante la intervención el paciente gritó y la demostración fracasó. El 25 de julio de 1900 en la Ciudad de Oaxaca, el maestro Ramón Pardo Galíndez, en el Hospital de la Caridad, hoy Hospital Ángel Vasconcelos, practicó un bloqueo subaracnoideo, y comunicó la técnica y los resultados a la Sociedad Médica de esa entidad (12).
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, la química, la física y la medicina progresaron simultáneamente, para entonces era posible preparar una droga químicamente pura y usarla con cierto grado de seguridad en beneficio del paciente. Se produjo el ácido salicílico, el que se lanzó al mercado como ácido acetilsalicílico, su nombre popular es el de "aspirina". En el mundo moderno es difícil imaginar a la terapéutica exenta de este fármaco.
William T. G. Morton, odontólogo de Bostón y estudiante de segundo año de medicina, conocía el uso del óxido nitroso, gracias a su relación profesional con el Dr. Horacio Wells. Morton experimentó el efecto anestésico del éter, primero en animales y después en él; la demostración con un paciente se realizó él 16 de octubre de 1846 en el Massachusetts General Hospital de Bostón, la cual marcó el inicio de la anestesia moderna. El año de 1846, dividió la historia de la humanidad en dos periodos.
Durante el siglo XX se desarrollaron otros anestésicos, en 1949 Charpentier sintetizó la clorpromazina, posteriormente Laborit, cirujano francés, describió el efecto potenciador de los anestésicos con este fármaco y produjo la "hibernación cortical"; en 1952 introdujo este potenciador en la anestesia clínica (14). La clorpromazina se asoció con la prometazina y la meperidina. La mezcla se ministraba a la parturiente por vía endovenosa, para producir analgesia, a este método se le denominó "cocktail-lítico". En obstetricia se utilizó indiscriminadamente durante mucho tiempo, gracias a las investigaciones en fisiología obstétrica realizadas en Montevideo, Uruguay, por los profesores Roberto Caldeyro Barcia y Joseph Bieniarz se demostró que esta mezcla además de la sedación a la madre, provocaba hipotensión arterial, lo que reduce el flujo sanguíneo al espacio intervelloso y altera en forma significativa el intercambio feto- materno. Frecuentemente los productos nacían deprimidos (depresión farmacológica) y también se provocaba hipoxemia, hipercapnea y acidosis en el medio interno del feto durante el trabajo de parto. Antes las madres "dormían profundamente" e ignoraban lo referente a los periodos de dilatación, expulsión y el estado físico del recién nacido, actualmente este método analgésico no se utiliza.
Dolor, cerebro y cultura
Los avances en anestesiología y los grandes hallazgos en anatomía y fisiología que realizaron Bell, Magendie, Müller, Weber, von Frey, Shiff y otros investigadores sirvieron para difundir la idea de que el dolor obedece a estímulos nerviosos específicos, lo que es cierto parcialmente. En las décadas del sesenta y setenta del siglo XX diversos investigadores (Martín, Perty Snyder, Simón y colaboradores, y Terenius) descubrieron en forma independiente sitios de unión o receptores estereoespecíficos que son saturables por opiáceos en el sistema nervioso de los mamíferos. En 1975 Hughes y Costerlitz aislaron en el encéfalo dos polipéptidos con efectos semejantes a los de la morfina. Ese año Goldstein y colaboradores publicaron la existencia de un polipéptido con actividad opiácea que se produce en la hipófisis bovina y que contiene 311 residuos de aminoácidos. Hughes y colaboradres denominaron a los pentapéptidos: leucina-metionina-encefalina. Al polipéptido de mayor cadena: beta-endorfina. Durante el "stress" o el "shock" el organismo humano produce polipéptidos que se denominan "endorfinas", las cuales actúan como analgésicos opiáceos provocando parcialmente la insensibilidad al dolor. La mente y las emociones pueden exagerar o disminuir así la percepción del dolor y por lo tanto de los síntomas.
Sin embargo, el dolor no debe entenderse únicamente como un problema que implica la transmisión de impulsos nerviosos, sino como una experiencia que afecta la personalidad del individuo y produce cambios profundos en el proceso cultural y biológico que constituyen la Vida. No se puede olvidar que el hombre es una unidad biológica, psicológica y social, consecuentemente es producto del medio y las circunstancias, y que el dolor cuenta con una significación y representación social en la que intervienen estos aspectos. Así el doctor S. Weir Mitchell, famoso neurólogo norteamericano, afirmó: "Hemos ganado, sospecho, una capacidad intensificada para sufrir. El salvaje no sufre dolor como nosotros". Esta reflexión dio origen a conductas erróneas relacionadas con el dolor, se afirmaba que los indios eran insensibles a éste, lo que originó represión, supresión y genocidio sobre estos seres, así se excusaron las crueldades que aparentemente se requerían para liberar al mundo de una amenaza siniestra e insensible. J. Marión Simms, ginecólogo y cirujano estadounidense, realizó cirugía mayor experimental en mujeres negras esclavas; las justificaba afirmando que las blancas no resistirían el dolor. Comparaba a las esclavas con animales de experimentación.
El dolor en el siglo XX ha sido asociado a otros términos que guardan estrecha relación, pero que no son iguales como el de "daño" y "sufrimiento", éste último se define como una respuesta emocional al dolor; el sufrimiento corresponde a la dimensión de lo psíquico, mientras que el dolor se refiere a lo somático. El dolor como faceta de la enfermedad es influido por la personalidad del paciente y en su apreciación influyen otros factores: cómo se relató la enfermedad, quién lo escuchó y cómo se escribió, pues suele ocurrir que el relato sea exagerado, disminuido, oculto, deformado e incluso inventado. Sigmund Freud (1856-1939) a este respecto descubrió la transformación de traumatismos psíquicos en síntomas somáticos. Al dolor le son inherentes dos características: es útil, necesario y protector, por ejemplo cuando retiramos la mano de la llama que nos quema; y es inútil o innecesario, cuando no desaparece después de eliminar la causa. En 1990 el Dr. John Bonica a esta patología la denominó dolor maligno (13). Ambos tipos de dolor pueden asociarse al sufrimiento.
El dolor crónico es un síntoma somático y un mecanismo de defensa frente a diversos conflictos; una forma de manifestación asociada al fracaso o las necesidades, al afecto o a una conducta resignada frente a la falta de defensa, una reacción ante la monotonía. El dolor crónico requiere de especial cuidado, dado que no solo limita físicamente al paciente, sino que lo lleva a la frustración y la confusión.
La investigación biomédica incrementó el conocimiento de la anatomía, fisiología y farmacología del dolor. Aunque se considera por algunos que el dolor crónico alcanza grandes proporciones, las opiniones entre los investigadores están divididas, unos piensan que el dolor no existe, solo sus manifestaciones, mientras que para otros, el dolor crónico deriva de enfermedades del mismo tipo. Son las enfermedades crónicas las que producen dolor y alteraciones psíquicas, los enfermos manifiestan: depresión, angustia, astenia, adinamia e insomnio. "Los habitantes del mundo moderno piensan que el dolor es sencillo y exclusivamente un problema médico. Cuando pensamos o sentimos dolor, lo relacionamos con médicos, drogas, ungüentos, cirugía, hospitales, laboratorios, recetarios, etc. De ahí surge la necesidad de elaborar un nuevo concepto del dolor que permita escuchar las voces que algunas autoridades han dejado inaudibles. Esta percepción no debe perpetuar los errores del pasado o inmediatos, ni suprimir lo que la investigación biomédica nos ha enseñado. Lo que se requiere es que interactúen disciplinas que han permanecido aisladas".
Es evidente que las voces de este diálogo pertenecen a los médicos, enfermeras, investigadores clínicos, pacientes y todas las personas vinculadas con el dolor, incluyendo al que lo padece. El dolor que provoca el médico al paciente durante la exploración u otras maniobras, el segundo lo interpreta como un dolor necesario cuyo fin es la recuperación de la salud. Los pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas presentan malestar y dolor, el que resisten estoicamente, dado que "no hay otra forma de resolver el problema de salud", lo consideran necesario.
Los escritores con frecuencia se han interesado en rescatar las experiencias relacionados con el dolor, desgraciadamente las personas que luchan contra él frecuentemente son incapaces de transmitirlo: el relato difiere significativamente de la realidad y pone de manifiesto sus limitaciones. Estas expresiones indican que el dolor no es producto de la anatomía y la fisiología, sino el resultado de la interacción entre cuerpos, mentes y culturas. El dolor en ocasiones transcurre a través del tiempo en silencio, es común que se ignore el tratamiento y frecuentemente, se ve con indiferencia.
Una nueva especialidad: la algología
En las primeras décadas del siglo XX, se gestó la Algología (algos: dolor; logos: tratado). Sus investigadores están dedicados totalmente al estudio y tratamiento del dolor crónico. El primer hospital que se consagró a la Algología fue el Hospital Bellevue de la Ciudad de Nueva York, y la fundación de la especialidad fue apoyada por la Academia de Ciencias de esa entidad. El objetivo de este hospital era orientar sus esfuerzos y aportar conocimientos a un mejor abordaje y tratamiento del dolor. Desde esta perspectiva, el dolor tiene un origen fisiológico y es susceptible de tratarse a partir de bloqueos terapéuticos y analgésicos. Además se considera el apoyo psicológico dado que al dolor espontáneo se le incorpora el dolor de tipo emocional.
En 1937 el cirujano francés René Leriche llamó dolor viviente al que se experimenta en la cotidianidad, en la vida, pues no solo existe aquel que se trata en los gabinetes de fisiología y algología. El dolor es experimentado mientras lo percibimos, si anulamos la mente el dolor se detendrá.
A partir de 1945 las primeras clínicas del dolor estuvieron integradas por anestesiólogos, quienes atendieron a soldados que durante la Segunda Guerra Mundial resultaron mutilados. El primer grupo lo encabezó el Dr. Emery Rovenstine, Jefe de Anestesiología en el Hospital Bellevue, su ejemplo sirvió para impulsar la creación de otras clínicas del dolor.
En Denver, Colorado, a principios de la década de los sesenta, el Dr. Benjamín L. Crue fundó un centro multidisciplinario para el tratamiento del dolor: New Hope Pain Center. Fue Presidente de la American Pain Society y de la American Academy of Algologist. El enfoque de Crue sobre el dolor crónico fue innovador, preconizó el origen central de este síntoma y tácitamente afirmó: "el dolor no es imaginario, irreal o mental". Con base en esta hipótesis integró un equipo de trabajo multidisciplinario con un psicólogo, un psiquiatra y diferentes especialistas como neurólogos, anestesiólogos, técnicos en biorretroalimentación, terapistas ocupacionales, neurofisiólogos, dietólogos y ortopedistas.
En 1969, Mark Zborowski publicó el libro titulado Gente con dolor, en él relató las actitudes que en los veteranos de guerra produjo el dolor. A una muestra de pacientes la clasificó por su origen étnico y formó cuatro grupos: irlandeses, judíos, italianos y norteamericanos viejos. El último grupo interpretaba el dolor como una amenaza de desempleo y de ruina económica, los irlandeses afirmaron que este síntoma no los aplastaba. Los judíos lo consideraban como un castigo por el pecado y los italianos lo veían como una prueba de fe y redención. Zborowski afirmó que la fisiología del dolor adquiere atributos culturales y sociales y su análisis no solo requiere de investigación en el laboratorio y la clínica, sino también en el complejo laberinto de la sociología (15).
La medicina constituye una poderosa cultura o subcultura que produce sus estereotipos, la descripción del cuerpo humano como si fuera una máquina explica lo equivocado del tratamiento del dolor en esta concepción, pues éste y la enfermedad siempre son artefactos culturales. Las mujeres de Micronesia durante el trabajo de parto no manifiestan dolor; por esta razón los médicos occidentales para detectar las contracciones uterinas colocan la mano sobre la pared abdominal de la paciente. Las indígenas en México, durante el periodo expulsivo permanecen en cuclillas, pujan y están pendientes del alumbramiento y cortan el cordón umbilical. En estas condiciones el parto eutócico es prácticamente indoloro. El dolor crónico es un problema habitual de salud que padece gran parte de la población adulta y que interfiere en todos los aspectos de la vida.
El Dr. John Bonica, profesor de la Universidad de Washington y Jefe del Departamento de Anestesiología, fundó una Clínica del Dolor y en 1953 publicó su libro titulado Manejo del dolor. Los algólogos consideran a este médico "el padre de las clínicas del dolor", quien fuera el fundador también de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor. En 1974 se efectuó el Primer Symposium Internacional sobre el Dolor, en el prólogo de las memorias de este Congreso escribe el Dr. Bonica: "existe un gran vacío en el conocimiento de los mecanismos y la fisiopatología del dolor", quien insistiría: "ninguna escuela de medicina posee en su currículo, la asignatura de algología. La mayoría de los oncólogos y de los cirujanos no saben nada sobre el dolor del cáncer. No saben tratarlo porque no se les enseñó" (16).
La algología en México
En 1979 el Dr. Vicente García Olivera, anestesiólogo y algólogo, fundó en el Hospital General de México de la Secretaría de Salud, la Clínica del Dolor, bajo el auspicio del Dr. Francisco Higuera Ballesteros, Director del Hospital. El Dr. García Olivera tenía nueve años de edad cuando tuvo su primer contacto con el tratamiento del dolor. El padecimiento de cáncer de mama de una tía, quien durante seis meses estuvo en agonía hasta que finalmente murió, fue un recuerdo doloroso que lo acompañó toda su vida, haciéndole ver que a la paciente nadie le proporcionó un tratamiento integral, únicamente le prescribían Sedalol, el que no era eficaz. En 1936 conversó sobre este tópico con distinguidos oncólogos como los doctores Francisco Millán, Guillermo Montaño y Horacio Zalce, quienes le recomendaron leer diferentes revistas de la especialidad y esa actividad incrementó su interés. Ese mismo año el Profr. René Leriche visitó la Ciudad de México y estuvo en la vieja Escuela de Medicina. El maestro Gustavo Baz presentó al estudiante García Olivera con el ilustre cirujano francés, conversaron y el Dr. Leriche le obsequió su obra La cirugía del dolor. Años más tarde García Olivera, pasante de medicina, fue designado Jefe de Anestesiología en la Clínica Londres, ahí tuvo oportunidad de aplicar a los pacientes diferentes bloqueos terapéuticos. Incrementó su acerbo leyendo a diversos autores franceses como Leriche, Fontaine, Luzuy, quienes eran colaboradores del primero y trabajaban con él en la Ciudad de Estrasburgo.
En 1979 inició el Curso de Posgrado para Especialistas en Algología: "Clínica y Terapia del Dolor". Una década después la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM le otorgó reconocimiento oficial a este curso. En 1992 por iniciativa del Dr. Jesús Kumate Rodríguez, Secretario de Salud, el Congreso de la Unión designó a la Clínica del Dolor como Centro Nacional de Estudios de Capacitación en Terapia del Dolor.
El dolor atormentó a los primeros pobladores de la Tierra y a través de las diferentes civilizaciones y culturas se ha interpretado como una alteración personal errática, fulgurante, imperativa, sorda y, frecuentemente, se le ve con indiferencia o es inadvertido. El dolor crónico siempre ha estado presente en la vida del hombre y en algunos casos ha servido de peldaño para la vida espiritual como ocurrió con los mártires del cristianismo, o bien, como motivo de sublimación como sucede en el arte.
Colofón
Desde un punto de vista práctico las enfermedades se clasifican en agudas y crónicas, las primeras tienen una duración de 30 días, las segundas se prolongan por más tiempo. Si usted padece una enfermedad aguda y el síntoma predominante es el dolor, de inmediato consulte a su médico, para que inicie el tratamiento médico o quirúrgico. Si padece dolor crónico, acuda a la Clínica del Dolor para que reciba el tratamiento y su problema se resuelva integralmente. En la Ciudad de México existen clínicas del dolor en el Hospital General de México; en el Instituto de la Nutrición "Dr. Salvador Zubirán"; en el Instituto de Cancerología y en el Hospital de Jesús, en Culhuacán; en el interior de la República, algunas entidades cuentan con estas clínicas, por ejemplo los hospitales de la Secretaría de Salud e IMSS. Recuerde que el dolor requiere de un tratamiento integral y especializado que lo elimine o lo mitigue en forma significativa.
ANEXOS
Algunos datos relevantes sobre el conocimiento médico
Egipto. Esta cultura se desarrolló en los años 5000 a 4500 a.C., hasta el año 30 a.C. Circa 1600 a.C. se desarrolló la técnica de la momificación; 1400 a. C. se cultivaron el opio o adormidera por sus efectos sedante y analgésico; 1200 a.C. fue descubierto el Papiro de Ebers, con un catálogo de 700 medicamentos, con ello progresaron la medicina y la farmacia.
Sumerios y Amoritas. Esta cultura se desarrolló en los años 5000 a 4000 a.C. hasta el año 1600 a.C. Circa 3000 a.C. progresó la medicina, 1600 a.C. se elaboró la estela (especie de lápida que se erige sobre el suelo) del Código de Hammurabi en el que describió el cuadro clínico de la diabetes mellitus.
Grecia y los pueblos del Mar Egeo. Hipócrates (400 a.C.) fue médico, oriundo de la Isla de Cos, explicó la evolución de algunas enfermedades, consideró al dolor como un síntoma.
Roma. Claudio Galeno fue otro médico famoso (131 a 201 d.C.), oriundo de Grecia, hizo importantes aportaciones a la anatomía.
Expansión Musulmana. (622 a.C. a 1453 d.C.) La medicina árabe progresó considerablemente en oftalmología.
Año 1010 d.C. El oftalmólogo Jesús Haly para tranquilizar a los pacientes les ministraba jarabe de amapola.
Edad Media, Edad de la Fe. (1200 a 1453) Surgieron las primeras universidades: Salerno siglo X; Bolonia 1088; París y Oxford siglo XII; Vicenza 1204; Reggio en 1210; Palencia 1212; Padua 1222; Nápoles 1225; Vercelli 1245; Siena 1246.
Renacimiento. (1500 a 1600) Miguel Ángel practicó disecciones en cadáveres.
Siglo XVI. Harvey (1578-1657) descubrió la circulación de la sangre.
Siglo XVII. Malpighi (1628-1694) inició la anatomía microscópica.
Siglo XVIII. Fahrenheit (1686-1736) inventó el termómetro. Anders Celsius (1701-1744) en 1742 diseñó el termómetro en grados centígrados o celcius.
Siglo XIX. George Cuvier (1769-1832) es el iniciador de la anatomía comparada. William T. G. Morton (1819-1868) en 1846 fue el iniciador de la anestesia con éter en los Estados Unidos. Morton gestó la revolución científica en la anestesia quirúrgica.
En México el presidente Valentín Gómez Farías emitió un decreto el 24 de octubre de 1833, en el que suprimió la Universidad del Virreinato minada en su cimientos por ideas clericales y clausuró la Escuela de Cirugía e hizo desaparecer la Organización Médica del virreinato. Con estos hechos México tuvo acceso al pensamiento científico que se venía gestando desde los siglos XVII y XVIII. El currículum de la carrera de medicina estuvo influido por las corrientes francesa, alemana e inglesa.
Albert Niemann (1860) en Alemania aisló un alcaloide de las hojas de coca.
Luis Pasteur (1822-1895) en 1885 fue el creador de la vacuna antirrábica.
Roberto Koch (1843-1910) en 1882 descubrió el mycobacterium tuberculosis; en 1905 le otorgaron el Premio Nobel.
Ilia Metchnikov (1845-1916) describió la inmunidad en las enfermedades infecciosas.
Guillermo Conrado Roentgen (1845-1923) físico alemán, en 1895 descubrió los rayos X.
Ivan Pavlon (1849-1936) describió los reflejos condicionados.
Enrique Becquerel (1852-1908) en 1896, inició el estudio de la radiactividad.
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934) es el pedestal de la neurohistología y la técnica micrográfica.
Pedro Curie (1859-1906) y María Sklodowska (1867-1934) en 1898 descubrieron el radium (6).
Tipos de Dolor (5)
De Brodie: El dolor se produce al pellizcar la piel cercana a las articulaciones afectadas por una neuralgia.
Ciático: La etiología es la inflamación del nervio ciático.
En cinturón: Sensación dolorosa como una cuerda que oprime la cintura.
Cólico: El dolor se localiza en el abdomen.
De costado: La etiología es por neumonía y pleuresía.
Dilatante: Dolores del primer periodo del trabajo de parto, su etiología obedece a la dilatación del orificio interno del cuello e isquemia de las fibras uterinas.
Errante: Cuando el dolor varía de localización.
Excéntrico: Dolor radiante, sintomático, por irritación de las astas posteriores de la médula, se percibe en los órganos periféricos.
Expulsivo: Sensación dolorosa que acompaña a las contracciones uterinas del periodo expulsivo, es severo cuando la cabeza del feto franquea la vulva.
Fantasma: Dolor que se siente en la parte del cuerpo donde se efectuó la amputación.
Fulgurante: Dolor severo momentáneo como la rapidez del rayo, especialmente en los miembros inferiores, característico de la Tabes Dorsal.
Gravativo: Dolor con sensación de pesadez, se presenta en los derrames.
De hambre: Dolor del estómago vacío, característico del ulcus ulceroso o duodenal.
Heterotrópico, homotrópico: El dolor se presenta en un sitio distinto o en el mismo de la lesión causal.
Imperativo: Sensación dolorosa, persistente en la psicastenia.
Lancinante: Sensación de pinchazo que suele acompañar al cáncer y abscesos.
Mosca: Sensación dolorosa débil, sin ritmo, premonitorias del trabajo de parto, se presentan durante el preparto o periodo latente, de la 38a a la 40a semanas de gestación.
Osteopático: Dolor en las superficies óseas en partes cubiertas solamente por la piel, se presenta por la noche y es característico del periodo secundario de la sífilis.
Psicogénico: Se origina en la mente e implica la inexistencia de una causa orgánica.
Pulsátil: Latido doloroso que se experimenta en las partes inflamadas, rítmico con la pulsación de las arterias.
Pungitivo: Sensación de pinchazo que se experimenta durante la pleuresía.
Referido: Dolor visceral o músculo-aponeurótico; se percibe en una zona cutánea distante (head).
Reflejo: Dolor en un punto distante de aquel en donde se asienta la lesión.
Sordo: Dolor leve, continuo.
Tensivo: Dolor intenso, acompañado de sensación de distensión de la parte afectada.
Terebrante: Dolor intenso que el enfermo lo percibe como producido por una broca.
Trofoprodrómico: La etiología es la insuficiencia arterial que precede a los trastornos tróficos y a la gangrena.
Urente: Dolor con sensación de calor o quemadura.
Vago: Dolor errante.
BIBLIOGRAFÍA
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Mesografía
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Dr. Eli Ramirez Ortiz. (CIAAD). Morelia Michoacán México.
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